Data Pasien Baru

Silakan isi data pasien di bawah ini.

No. RM

Tipe Pasien

Nomor Identitas (KTP/Pasport)

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Pekerjaan

Telepon/ Ponsel

Email

Status

Pendidikan

Referensi

Klik "Simpan" lalu klik tab "IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB"

Nama Lengkap

Alamat

Telepon/ Ponsel

Hubungan Dengan Pasien

Klik "Simpan" lalu klik Tab "PEMBAYARAN & POLI TUJUAN"

JENIS PEMBAYARAN
POLI TUJUAN

Jakarta Barat,

Pasien / Penanggung Jawab

Petugas Penerimaan


Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :

Hak dan Kewajiban Pasien

Hak Pasien:
  1. Mendapatkan informasi mengenai kesehatan dirinya.
  2. Mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai pelayanan kesehatan yang diterimanya.
  3. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis, standar profesi, dan pelayanan yang bermutu.
  4. Menolak atau menyetujui tindakan medis, kecuali untuk tindakan medis yang diperlukan dalam rangka pencegahan penyakit menular dan penanggulangan KLB / wabah.
  5. Mendapatkan akses terhadap informasi yang terdapat di dalam rekam medis.
  6. Meminta pendapat tenaga medis atau tenaga kesehatan lain.
  7. Memperoleh hak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
  1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
  2. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga medis dan tenaga kesehatan.
  3. Mematuhi ketentuan yang berlaku pada fasilitas pelayanan kesehatan.
  4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
    (Sumber: UU No 17 Tahun 2023 Tentang tenaga kesehatan)

Jakarta Barat,

Pasien/Keluarga

Petugas


Klik untuk Download atau print PDF


Kembali ke Menu Utama